Se presentarán dos casos clínicos cerrados de los que el participante podrá escoger uno de ellos, o ambos. Al final de cada caso se plantean una serie de preguntas. La participación en el concurso consiste en el desarrollo de dichas preguntas.

Así mismo, la participación implica necesariamente la aceptación íntegra e incondicional de las presentes bases por parte del participante:

1) Sobre los participantes:

1. Sólo podrán participar médicos residentes o adultos jóvenes (menores o igual a 35 años), miembros del GEAS – socios de la SEMI.
2. Cada participante podrá participar respondiendo, bien a uno de los dos casos clínicos cerrados, o bien a los dos, en este caso por separado.

2) Sobre los casos clínicos:

1. Se presentarán dos casos clínicos completos y se realizarán una serie de preguntas sobre el mismo, que podrán estar relacionadas con el diagnóstico, interpretación y/o solicitud de pruebas, pronóstico, o estrategia de tratamiento. El participante deberá exponer sus respuestas debidamente justificadas con un estilo de exposición libre.
2. Las respuestas deben tener, en total, una extensión máxima de tres páginas A4 en letra Times New Roman tamaño 14 espaciado simple. Pueden incluir hasta dos figuras (tablas o imágenes). El idioma oficial será el castellano.
3. Para evitar parcialidades se evitará citar los nombres de los participantes o de las instituciones a las que pertenecen.
4. Se citarán un máximo de cinco referencias siguiendo las recomendaciones de las normas de Vancouver.
5. Los trabajos deberán enviarse a través del formulario de envío publicado en la web de la Reunión. No se aceptarán trabajos recibidos por email o por cualquier otra vía.

3) Comité de evaluación:

1. El comité de evaluación estará compuesto por:
   1. Dr. Salvador García Morillo.
   2. Dr. Rubén Coto Hernández.
   3. Dra. Isabel Martín Garrido.
   4. Dr. Fernando Jiménez Segovia.
2. Para la evaluación de los trabajos el comité valorará de 0 a 10 los siguientes apartados:
   1. Metodología y calidad de la presentación (60% de la puntuación final).
   2. Originalidad y adecuación (40% de la puntuación final).
      Una vez valorados los escritos, se escogerá el trabajo mejor valorado por cada caso, los cuales serán expuestos por los residentes en La Mañana del Residente el 28 de septiembre de 2023 en horario de 12:30-13:00, el Caso Clínico Cerrado I y de 13:00-13:30h, el Caso Clínico Cerrado II (un participante no podrá ser escogido para los dos casos).
3. En la evaluación no se conocerá el nombre del autor ni el centro de donde procede.

4) Calendario:

1. El plazo para remitir los resúmenes finalizará el 11 de septiembre de 2023 a las 23:59h (hora peninsular - GMT+1). Se notificará a los dos autores ganadores a partir del 14 de septiembre.

5) Premios y accésits:

1. El comité de evaluación se reserva el derecho de dejar desierto cualquiera de los premios. La decisión del comité será inapelable.
2. Los dos trabajos mejor valorados serán becados con la inscripción para la Reunión GEAS 2024. Se otorgarán antes de la Clausura de la Reunión GEAS

CASO CLÍNICO CERRADO I

Varón de 51 años, con antecedentes de reumatismo palindrómico y dislipemia, que acude por disnea progresiva hasta hacerse de reposo y tos productiva de un mes de evolución. Se acompaña de pérdida de 20kg en los últimos 2 años.

A la exploración física inicial destaca caquexia e hipoventilación basal izquierda, así como deformaciones de pies y manos con luxación en ráfaga cubital.

Analíticamente destaca anemia (Hb 9,5 g/dL; VN: 13.0 - 17.5), leucocitosis (Leucocitos 18.100/microL; VN: 4.00 - 10.00), con neutrofilia (14.878 microL; VN: 1800-7500) y elevación de la proteína C reactiva (25,6mg/dl; VN: <0,4), junto con leve deterioro de la función renal (creatinina 1,23mg/dL; VN: 0,7-1,2; FG 68mL/min/m²; VN: 60-100).

En la radiografía de tórax destaca un derrame pleural extenso izquierdo. Ante sospecha de neumonía grave adquirida en la comunidad de probable origen bacteriano se ingresa e inicia tratamiento empírico con meropenem y linezolid intravenoso. La evolución clínica resulta desfavorable con empeoramiento progresivo de la insuficiencia respiratoria.

En la tomografía computarizada se aprecia una extensa consolidación lobar inferior izquierda, con áreas necróticas en su interior, asociando derrame pleural izquierdo, con niveles hidroaéreos y realce de las hojas pleurales sugiriendo el diagnóstico de neumonía necrotizante con empiema asociado (foto 1).

Como complicación presenta hasta 4 episodios de hemoptisis requiriendo abordaje urgente por la unidad de broncoscopia para embolizaciones de la arteria bronquial izquierda y transfusiones por anemización.

Tras la hospitalización en cirugía torácica se traslada a Medicina Interna. Se realizan pruebas complementarias para filiar el caso.

La orina de 24 horas confirma proteinuria de 2269mg/24h (VN: <150), con un aclaramiento de 22mL/min. En el estudio de autoinmunidad, destacan unos anticuerpos anti-citrulinados positivos (370,2) y un factor reumatoide elevado (154UI/mL).

Las radiografías de manos y pies describen deformaciones y erosiones (fotos 2 y 3). Se completa el estudio con un electroneurograma; objetivando datos de polineuropatía crónica sensitivo-motora de tipo mixto y predominio axonal.

Ante situación de distrés respiratorio por hemoptisis masiva se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la que se procede a intubación orotraqueal.

Se realizan varias pruebas complementarias adicionales, resultando una de ellas diagnóstica.

Preguntas:

1. Realice un diagnóstico diferencial con los datos del caso, con los juicios clínicos posibles.
2. Proponga una serie de pruebas complementarias e interprete los potenciales resultados para llegar al diagnóstico final.
3. Efectúe un diagnóstico final del caso.
4. Explique el abordaje terapéutico que plantearía en el caso.

ANEXO 1. FOTOS:

Foto 1: Bronconeumonía
necrotizante lobar inferior
izquierda.


Foto 2: Radiografía de mano
de 2010, normal.


Foto 3: Radiografía de manos de 2021. Severa afectación del carpo bilateral y región radiocubital distal secundaria a erosiones óseas, con resorción ósea más marcada de epífisis cubital derecha. Cambios artrósicos secundarios. Afectación de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales con alteración de la morfología ósea periarticular secundaria a actividad erosiva. Luxación de articulación metacarpofalángica del primer dedo.

Caso clínico cerrado II

Varón de 78 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia e hiperplasia benigna de próstata con dilatación uretral y resección transuretral prostática (RTU) en abril 2015 que acude a urgencias dos semanas tras cistoscopia y uretrotomía por cuadro febril prolongado, desde el alta quirúrgica, en forma de picos de hasta 39ºC, con tiritona. Niega otra sintomatología. Valorado hace una semana por el mismo motivo, donde se extrae urocultivo (que resulta negativo), se inicia fosfomicina oral, y se decide alta.

A su llegada a urgencias, consciente, orientado, hemodinámicamente estable, febril con Tº 39ºC, con auscultación cardiopulmonar rítmica sin soplos ni extratonos audibles, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, sin signos de peritonismo, no doloroso. Ruidos hidroaéreos conservados. No edemas en miembros inferiores.

Análisis de sangre inicial con mínima elevación de reactantes de fase aguda: Fibrinógeno 998 mg/dl (200 – 400), PCR de 7.7 mg/dl (< 0,4), PCT negativa. Función hepática, renal e iones en rango. Resto anodino.

Análisis de orina: Hemoglobina en orina (tira reactiva) *Apr. 150 eri/μL, esterasa leucocitaria en orina negativa, Nitritos en orina (tira reactiva) negativos, Proteínas en orina (tira reactiva) *+ (Apr. 50 mg/dL).

Radiografía de tórax: sin infiltrados o signos de sobrecarga.

RT-PCR SARS-CoV-2: detección negativa.

Se realiza un TC de abdomen para descartar complicaciones quirúrgicas sin que se objetiven colecciones intraabdominales ni otras alteraciones reseñables.

Ante la alta sospecha de proceso infeccioso relacionado con manipulación de la vía urinaria, se obtienen hemocultivos en frío y urocultivo y se cursa ingreso con ceftriaxona 2gr/d para estudio de fiebre.

Durante su ingreso, persiste síndrome febril de predominio vespertino, por lo que se escala antibioterapia a ertapenem 4 días y después a piperacilina-tazobactam hasta completar 3 semanas.

Se completa estudio con:

Ecografía abdominal objetivándose únicamente probable litiasis milimétrica renal derecha con tamaño prostático aumentado, ya conocido.

Ecocardiograma transtorácico: no se observan claras imágenes sugestivas de endocarditis, pero la sensibilidad de la técnica no permite descartarla. Se recomienda solicitar ETE si existe alta sospecha clínica.

TC de tórax: Sin alteraciones significativas en el contexto clínico referido.

Estudio microbiológico: hemocultivos seriados, serologías (VHB, VHC, VIH, VEB, Brucella, Sífilis, SARS-COV-2), quantiferon y micobacterias en orina, con todos los resultados negativos. IgG CMV positivo con CV indetectable.

A pesar de tratamiento antibiótico mantiene febrícula, postración, mialgias generalizadas que impiden el descanso nocturno e impotencia funcional de predominio en cintura escapular.

Se repite analítica:

Hemograma: Hematíes 4.30 10E6/μL (4.60 - 5.70), HEMOGLOBINA 13.2 g/dL (13.0 - 17.5), Hematocrito 39.7 % (40.0 - 54.0), V.C.M. 92.3 fL (80.0 - 98.0), H.C.M. 30.8 pg (27.0 - 32.0), C.H.C.M. 33.3 g/dL (32.0 - 36.0), A.D.E. 13.5 % (11.5 - 15.0), PLAQUETAS 374 10E3/μL (140 – 400), LEUCOCITOS 8.90 10E3/μL. (4.00 - 10.00), VSG 1ª hora 115mm (2 – 14).

Hemostasia: Fibrinógeno >1000 mg/dl (200 – 400).

Glucosa 156mg/dl (82 – 115), creatinina 0,88 (0.70 - 1.20), ALT 103 U/L (5 – 41), AST 41 U/L (5 – 41), bilirrubina 0.4 mg/dl (0.10 - 1.10), GGT 82 U/L (10 – 60), sodio 136 mmol/L (50 – 150), postasio 4.4 mmol/L (3.5 - 5.2),  CK 21 U/L (39 – 308),  Ferritina 2531 μg/L (22-274), Proteína C reactiva 188.6 mg/L (< 0,4), Aldolasa 5.2 UI/L (1-7,5), ANA negativo, antiDNA  10 (zona gris), anti ENA negativos, ANCA negativo, antifosfolípidos negativos, ANOES negativos salvo ac. Anti músculo liso positivo 1/80. Inmunoglobulinas en rango. Sin datos de paraproteína en suero. FR< 20 UI/ml. C3 159 mg/dl (86-179), C4 12.3 mg/dL (16-50), Ac asociados a miopatías inflamatorias negativos.

Se solicita un test que resulta diagnóstico.

Preguntas:

1. Realice un diagnóstico diferencial con los datos del caso, con los juicios clínicos posibles.
2. Proponga una serie de pruebas complementarias e interprete los potenciales resultados para llegar al diagnóstico final.
3. Efectúe un diagnóstico final del caso.
4. Explique el abordaje terapéutico que plantearía en el caso.